El rol de la Psicología en el tratamiento del Dolor Crónico: Mucho que hacer y retos por conseguir

En el abordaje multidisciplinar del Dolor Crónico, la figura del Psicólogo es clave.
El dolor es una experiencia total, donde las dimensiones sensorial, emocional y evaluativa interactúan.

En este post quiero centrarme en mi experiencia clínica con personas que presentan Dolor Crónico, en las teorías y modelos en los que me apoyo para entender su dinámica,  estrategias terapéuticas eficaces en el abordaje de este problema tan complejo y heterogéneo y el panorama actual en España en torno a la figura del psicólogo en su tratamiento..

Nada más práctico que una buena teoría…

Durante mis años de formación académica me explicaron las características del dolor  y teorías que lo explican. Sin embargo, al toparme con mi primer caso clínico, pude comprobar que entender el dolor crónico, y, específicamente, la Fibromialgia y lo que este diagnóstico representa, me requería indagar mucho más.

Estos pacientes no suelen recibir apenas psicoeducación acerca del funcionamiento del dolor y las prescripciones  médicas suelen basarse en la toma de medicación y la recomendación de realizar ejercicio físico, siendo el alivio de los síntomas normalmente escaso o muy a corto plazo.

 

Todos los planteamientos actuales sobre el  dolor están de acuerdo en que  “es una experiencia sensorial y emocional desagradable” (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, IASP, 1997) y en su característica multidimensional.

Para explicar esto al paciente, a modo de  Psicoeducación, les presento  el modelo más conocido,  el de Melzack y Casey (1986) que definen tres categorías dentro de la experiencia de dolor: una dimensión sensorial (“Es como quemazón”, “noto como algo punzante”), una motivacional-afectiva (“es doloroso”, “es desesperante”) y otra cognitiva-evaluativa (“no podré trabajar nunca”, “me dolerá siempre”).

También considero clave explicarles la Teoría del Control de  la Compuerta del Dolor de Melzakc y Wall (1965), ampliamente validada y que propone dos mecanismos neurológicos, el Sistema Periférico (fibras nerviosas del cuerpo) que funcionaría en dirección  de “abajo-arriba”, transmitiendo la señal sensorial y el Sistema Nervioso Central,  que actuaría  de “arriba-abajo”, inhibiendo o potenciando la señal en función de la evaluación que se haga de la estimulación recibida.

Habría estímulos no dolorosos que “abrirían la compuerta” para evaluar la señal como dolor, emociones como el miedo, el estrés, la ira  o pensamientos de impotencia, entre otros. Por otro lado, factores no dolorosos “cerrarían la compuerta”, mostrando un efecto inhibidor del dolor, como la relajación, el aumento moderado de actividad, la distracción o el manejo de emociones positivas y  la autoeficacia.

Estas estrategias ayudan a la psicomodulación del dolor permitiendo que la vida de la persona no gire alrededor del dolor y que, aunque éste no desaparezca, pueda verse más manejable y menos amenazante.

Un nuevo paradigma,  la Sensibilización Central:

Los modelos anteriores explican  cómo se transmite el dolor y qué aspectos lo aumentan o disminuyen, pero se quedan cojos para explicar el Dolor Crónico.

Existe creciente investigación en torno al  fenómeno de la Sensibilización Central como posible causa detrás de dicha disfuncionalidad, consistiendo ésta en una hipersensibilización del Sistema Nervioso Central donde las neuronas nociceptivas aumentarían su excitabilidad, convirtiéndose el sistema nociceptivo de adaptativo a desadaptativo. Las causas de que esto ocurra son aún desconocidas.

En este artículo de Eva Fariña (2018), la psicóloga Milena Gobbo explica algunos aspectos del proceso de Sensibilización Central:

 

Los psicólogos podemos trabajar en cada una de las dimensiones del dolor:

Así, tenemos técnicas como el entrenamiento en Relajación, Atención Plena  o  la planificación de ejercicio moderado _  para trabajar el plano más fisiológico  y sensorial_,  El Entrenamiento en Solución de Problemas, la Reestructuración Cognitiva en caso de creencias rígidas sobre la enfermedad, el manejo del Catastrofismo, y promover el sentimiento de autoeficacia son acciones eficaces _ en el plano evaluativo_ o el entrenamiento en manejo de la ira en el plano afectivo.

En este post, la psicóloga Almudena Mateos, explica claramente su experiencia clínica:

 

Unidades de Dolor: ¿abordaje multidisciplinar integral?

Está aún muy extendida, a la hora de explicar el dolor , la dualidad mente-cuerpo. Sin embargo, cuando uno se adentra en patologías como el Dolor Crónico, se da cuenta de que no tiene ningún sentido mantener dicha dicotomía, al tratarse de un todo dinámico imposible de separar funcionalmente.

En mi opinión, esto puede explicar que aun contando con considerable investigación sobre la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual, el Mindfulness y Meditación o el uso de la Hipnosis Clínica para el manejo del Dolor Crónico, las Unidades de Dolor en España estén formadas mayoritariamente por médicos anestesistas como principales profesionales en su tratamiento.

Un ejemplo de ello quedó plasmado en la I Jornada del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española del Dolor (GTSED, 2017)  que tuvo lugar en el COP-M  donde el Dr. Antoni Castel, argumenta: “El panorama es un poco desolador en algunos ámbitos. Aunque la figura del psicólogo es necesaria en las Unidades del Dolor multidisciplinares, la realidad no lo confirma. En nuestra encuesta y con todas las limitaciones de la muestra, de las 187 unidades de dolor que hay en España, únicamente en el 51% de las mismas, dentro de los niveles 3 y 4, hay psicólogo”.

Dar prioridad absoluta al tratamiento farmacológico en detrimento del psicológico puede llevar al paciente a un afrontamiento pasivo del dolor, además  de crear dependencia de la medicación, una posible sensibilización al dolor y  ser un enfoque centrado exclusivamente en lo patológico, obviando las fortalezas de la persona y  áreas significativas de su vida que pueden ser bastones positivos sobre los que sostenerse frente al dolor.

En relación a esto, Miguel A. Vallejo (Infocop, 2010) opina que: “En atención a la evidencia científica no puede entenderse hoy día un tratamiento del dolor crónico que no incluya su abordaje psicológico”.

Para concluir, quiero expresar  mi convencimiento de que la cada vez mayor evidencia de eficacia de los abordajes psicológicos en el tratamiento del Dolor Crónico y la mayor presencia del psicólogo en Atención Primaria ayudarán a que, poco a poco, tengamos mayor representación en las Unidades de Dolor en nuestro país y mejore así, la satisfacción de los pacientes.

 

Autora: Marta Fernández Gutiérrez

Colegiada M-24184